서식 1

영세가죽봉제업 폐원단 처리비용 지원사업 신청서

□ 신청인(대표자) 현황

신청인(대표자)		전자우편 주소(email)
휴대전화		전화번호

□ 사업장 현황

업체명		사업자등록번호
주 소
주 업종		공동대표 여부	해당 □ 비해당 □
종업원 수(대표자 제외)		사업 개시일

□ 첨부 서류

① 사업자등록증

② 신청업체 사업장 내부 전경 사진, 가죽 폐원단 배출 사진

③ (상시근로자 있을 시) 4대보험 가입자 명부

(상시근로자 없을 시: 1인일 경우) 건강보험자격득실확인서(지역가입자 명시)

④ 개인정보 처리 등에 관한 동의서

□ 특수규격 봉투(20L) 필요수량 및 수령장소         * 8·9월 : 월별 16매씩 배부예정

	총 계	1회차		2회차		3회차
		8월	9월	10월	11월	12월
필요매수		16	16

수령장소(택일)	광진구 봉제산업 종합지원센터: 면목로 158, 3층(중곡3동) [ ] 지역경제과(광진경제허브센터): 광나루로 478, 키움관2층(구의1동) [ ]

본인은 위 내용 및 첨부 서류 일체가 사실임을 확인하며, 허위일 경우 지원사항 취소, 반환 및 보조금 관리에 관한 법률에 의거 위반행위에 따른 처분을 감수할 것임을 확약합니다. 위 내용으로 『서울특별시 광진구 영세가죽봉제업체 폐원단 처리비용 지원』사업을 신청합니다. <유의사항> ① 1회차 배부 후 예산 및 배부차수에 따라 업체 필요매수 참고하여 배부매수 조절 예정 ② 실사용량 대비 과다 신청 시, 폐업 및 광진구 외 타 자치구로 업체 이전 시, 지원 받은 특수규격 봉투(20L)를 타인에게 유상 판매 및 양도 등의 경우 향후 지원 대상에서 배제될 수 있음 2025년 월 일
신청인		(서명 또는 인)
서울특별시 광진구청장 귀하
	< 절 취 선 >
(신청일) 2025. . . (신청인) : (접수자) : 위와 같이 서울특별시 광진구 영세가죽봉제업 폐원단 처리비용 지원사업 신청서를 접수하였습니다. ( 소 인 )

서식 2

사업장 내부 전경 사진

가죽 폐원단 배출 사진

서식 3

개인정보 처리 등에 관한 동의서

행정정보 공동이용 사전 동의서

1. 이용기관 명칭 : 서울특별시 광진구

2. 이용사무 목적 : 서울특별시 광진구 영세봉제업 소공인 지원, 성과분석 및 만족도 조사 등 사후 관리

3. 공동이용 행정정보

: 사업자등록증명, 개업일, 업태/종목, 상시근로자수(4대보험 가입자 명부, 건강보험자격득실확인)

4. 정보주체(본인) 동의사항

: 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관이 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 신청내용(공동이용 행정정보)을 확인하는 것에 동의합니다.

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없으나, 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

☞ 위와 같이 행정정보 공동이용에 동의합니까? ( □ 동의,   □ 미동의 )

개인정보 수집･이용 및 제3자 제공 동의서

1. 개인정보의 수집･이용에 관한 사항

○ 수집·이용 목적

- 서울특별시 광진구 영세봉제업 소공인 지원을 위한 활용 및 연계기관(광진구 봉제산업 종합지원센터, 건강보험관리공단, 국세청)에 귀하의 개인정보를 제공하기 위한 목적으로 수집·이용됩니다.

○ 개인정보의 수집 항목

- 성명, 휴대전화번호, 전화번호, 주소, 이메일, 업체명, 사업자등록번호, 법인등록번호, 사업장주소, 업종, 종업원 수, 사업개시일

○ 보유 및 이용기간: 귀하의 개인정보는 수입·이용에 관한 동의일로부터 5년까지 보유·이용됩니다.

○ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 위 개인정보의 수집·이용에 동의하지 않으실 경우 광진구 영세가죽봉제업 폐원단 처리비용 지원 대상에서 제외될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보 수집·이용에 동의합니까? ( □ 동의,  □ 미동의 )

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

○ 개인정보를 제공받는 자: 연계기관(광진구 봉제산업 종합지원센터, 건강보험관리공단, 국세청)

○ 제공받는 자의 개인정보 이용 목적

- 영세가죽봉제업 소공인 지원 이력 정보의 수집 및 활용, 봉제업 관련 소상공인 지원 사업 지원 관련 정보의 수집 및 활용

○ 제공하는 개인정보 항목

- 성명, 전화번호, 휴대전화번호, 주소, 이메일 ,업체명, 사업자등록번호, 사업장주소, 업종, 종업원 수, 사업개시일

○ 제공받는 자의 개인정보보유 및 이용 기간: 귀하의 개인정보는 수입·이용에 관한 동의일로부터 5년까지 보유·이용됩니다.

○ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 위 개인정보의 수집·이용에 동의하지 않으실 경우 영세가죽봉제업 폐원단 처리비용 지원 대상에서 제외될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의합니까? ( □ 동의,  □ 미동의 )

3. 기타 고지 사항

① 개인정보 제공자가 동의한 내용 외에 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

② 위와 같이 개인정보를 수집·이용·제공하는 데 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 지원 대상 여부 판단에 제한이 있을 수 있습니다.

상기 본인은 위와 같이 행정정보 공동이용, 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 동의합니다.

2025년     월      일

신청인                     (서명 또는 인)

서울특별시 광진구청장 귀하